Die Eltern einer Frau, die in einer psychiatrischen Einrichtung verstarb, sind der Meinung, dass sie das Krankenhaus ganz hätte vermeiden können, wenn sie eine andere Art der Betreuung erhalten hätte.
Am 20. Februar 2017 beging Laura Davis, 22, aus Cheltenham, im Arbury Court in Warrington Selbstmord.
Zuvor war Frau Davis Patientin im Gloucester Wotton Lawn Hospital. Sie litt an einer Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Nach Angaben ihrer Eltern hätte sie vielleicht keine stationäre Behandlung benötigt, wenn sie in der Lage gewesen wäre, eine Psychotherapie in der Gemeinde zu erhalten.
Bei einer Untersuchung von Frau Davis' Tod am Mittwoch wurde festgestellt, dass sie nicht in der Lage war, sich selbst zu behandeln. Bei der Untersuchung des Todes von Frau Davis am Mittwoch kamen die Geschworenen am Cheshire Coroner's Court zu dem Schluss, dass es sich um Selbstmord handelte.
Die Geschworenen wiesen auf Kommunikations- und Aufzeichnungsfehler in beiden Krankenhäusern hin, insbesondere in Bezug auf Dinge, die Frau Davis in Gefahr brachten, sich selbst zu töten. Beide Krankenhausträger sprachen ihr Beileid aus und stellten fest, dass seit dem Tod von Frau Davis Lehren gezogen wurden.
Joanna Davis, die Mutter von Frau Davis, sagte, ihre Tochter habe ihre Lektion gelernt. Davis' Mutter, sagte in einer Erklärung nach dem Urteilsspruch der Geschworenen, dass ihre Tochter nie eine strukturierte Therapie erhalten habe.
Sie behauptete, dass ein "Drehtür"-Zyklus von stationären Einweisungen die Menschen in eine Falle führe, weil es sowohl in der Gemeinde als auch in den Krankenhäusern an Pflege mangele.
Joanna arbeitete 17 Jahre lang als Koordinatorin für psychische Gesundheit und unterstützte Menschen, die aus psychiatrischen Kliniken entlassen wurden, bei der Wohnungssuche und beim Zugang zu Dienstleistungen.
Sie behauptete jedoch, dass die meisten dieser Unterstützungsleistungen seither reduziert wurden.
"Es tut mir einfach leid, dass diese Art von Dienstleistungen nicht mehr angeboten werden", sagte sie.
Die emotionale instabile Persönlichkeitsstörung (EUPD) ist eine andere Bezeichnung für die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPD).
Sie ist gekennzeichnet durch starke Emotionen, die sich schnell ändern können, ein tiefes Gefühl der Unsicherheit, Paranoia und Schwierigkeiten, stabile Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten. Menschen mit BPD können impulsiv handeln oder schädliche Verhaltensweisen wie Drogen- und Alkoholmissbrauch, Essanfälle oder Risikobereitschaft an den Tag legen.
Personen mit BPD hegen häufig Selbstmordgedanken und verletzen sich selbst als Bewältigungsmechanismus.
Das Personal sei angewiesen, in der Nähe von Patienten mit BPD keine Gefühle zu zeigen, "aus Angst vor Aggression", so Joanna, die behauptete, dass es ein Missverständnis gebe, dass Menschen mit BPD gewalttätig seien.
Sie behauptete, dass während des Aufenthalts ihrer Tochter im Krankenhaus keine Gesprächstherapie eingesetzt worden sei, um emotionale Unterstützung zu bieten.
Frau Davis wurde in das A&A eingeliefert. Davis wurde während ihres Aufenthalts in Wotton Lawn zwischen Juni und November 2016 aufgrund von selbst zugefügten Wunden 48 Mal ins A&E eingeliefert.
Nach Angaben von Ms. Davis' Stiefvater, Darren Watts, haben Studien gezeigt, dass Kliniker, die Patienten mit BPD behandeln, eine "negative Voreingenommenheit" an den Tag legen.
"Kliniker neigen dazu, 'dem Patienten die Schuld zu geben', anstatt zu prüfen, ob er die richtige Unterstützung erhält", sagte er. Das liegt daran, dass sie frustriert sind, wenn sich die Patienten nicht bessern.
Den Patienten wird nicht die Chance gegeben, die psychiatrische Klinik zu verlassen, weil es keine strukturierte Therapie gibt, so Watts.
Joanna drückte ihre Hoffnung aus, dass psychiatrische Fachkräfte in Zukunft mehr Schulungen zu EUPD erhalten würden.
Es sei wichtig zu erkennen, dass BPD keine riskante Diagnose sei und dass Menschen mit BPD emotionale Unterstützung erhalten sollten, sagte sie.
Es liege nicht an den Menschen, die die Arbeit vor Ort machen, fuhr Joanna fort, "das hängt von der Ausbildung ab, die die Leitung beschließt, die sie haben.
"Ich würde mich um eine Ausbildung bemühen, wenn ich der Meinung wäre, dass mir die notwendigen Mittel fehlen, um meine Arbeit zu machen. Die Menschen sind jedoch so überlastet und stehen so unter Druck, dass sie einfach nicht die Möglichkeit dazu haben. Ich bin sicher, dass sie gerne lernen würden. "
Das private Unternehmen, das Arbury Court verwaltet, Elysium Healthcare, erklärte, dass es sich "bedingungslos entschuldigt" für die Probleme mit der Pflege von Frau Davis, die während der Untersuchung entdeckt wurden.
Seit dem Tod von Frau Davis seien "wichtige Lehren" gezogen und in die Praxis umgesetzt worden, um die Kommunikation zwischen den Anbietern zu verbessern.
Die Organisation, die Wotton Lawn verwaltet, der Gloucestershire Health and Care NHS Foundation Trust, erklärte, sie habe ihre eigene Untersuchung zum Tod von Frau Davis durchgeführt und kooperiere.
Alle daraus gezogenen Lehren, so die Sprecherin, seien "in die Richtlinien und Verfahren unseres Trusts eingeflossen, und wir sind entschlossen, alles zu tun, um zu verhindern, dass sich ein solches Ereignis wiederholt."
